Enkele gegevens ontbreken of zijn onjuist

Het formulier kan nog niet worden verzonden omdat het nog niet helemaal (correct) is ingevuld.

Klachtenformulier Medische Kliniek Velsen

Wie bent u?

Patiënt

Familie /naaste van patiënt

Anders

Uw persoonlijke gegevens

Indien u wenst anoniem te blijven, dan hoeft u deze gegevens niet in te voeren.

Geslacht

Uw contactgegevens

Telefoonnummer

De klacht

Datum waarop de klacht zich voordeed

Omschrijving van uw klacht(en) *

Heeft u uw klacht besproken met een medewerker van MKV

nee

Indien ja, met wie heeft u de klacht besproken?

Wilt u dat onze klachtenfunctionaris contact met u opneemt? *

Ja (de klachtenfunctionaris neemt binnen 5 werkdagen contact met u op)

Nee (uw klacht wordt geregistreerd en teruggekoppeld aan de betrokkene(n). Omdat u heeft aangegeven geen contact te willen, nemen wij geen contact op)

Indien ja, hoe wilt u dat de klachtenfunctionaris contact met op opneemt?

Telefonisch

Schriftelijk per e-mail

Bestand(en) upload

Met het verzenden van dit formulier geeft u toestemming tot inzage in het patiëntendossier van de patiënt waar u de klacht voor indient, voor zover dit nodig is om tot een goede behandeling van uw ingediende klacht te komen.

Indien u nog vragen heeft of aanvullende informatie wilt toesturen, dan kunt u dit e-mailen naar: klacht@mkvelsen.nl

Klachtenformulier

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief